银财苏州：每月享千元医保 门诊费用仍存缺口

文/记者周慧

即将到来的大病医保牵动着不少消费者的神经，很多市民向本报咨询关于医保和商业保险之间的问题，“单位帮我买的医保会多余吗？”“那我是不是不需要买重大疾病险了？”为解决读者的这些疑问，本报以具体案例来详细解读城镇职工医保报销方式和可配备的商业保险方案。

专家表示，按照城镇医疗保险最高报销比例，在住院方面最高可从中获得约50万的保障，但是消费者或许需要至少花费超过70万元才能获得最高报销，消费者可以额外配备意外健康险和住院保险津贴，花费百元左右且能有效补充医保不报销的(门诊和住院)自付费用，可以配备重疾险重点补充重大疾病中的自费项目和医保中的不报销部分。

案例：

市民罗小姐今年30岁，和老公结婚2年，在海珠区购买了一套90平方米的小三房，今年年初买了辆十万元左右的代步车，在事业单位工作的她目前每月工资收入1.3万元，老公每月收入2万元。但是每月要还5000元的房贷，自己有20万元的存款，另有5万元在股市里被套。“是不是所有重大疾病保障都包含在大病医保内，不用再购买商业保险了？我本来每月有买城镇职工医保，如何购买商业险呢？”

社保主要包含五险：养老险，医疗险，失业险，工伤险及生育险。“日常生活中最常用到的是身体医疗保障，就是医疗险。”专家表示，以在职职工个人按其缴费基数2%缴纳基本医疗保险费，用人单位按其缴费基数的8%缴纳基本医疗保险费来计算，罗小姐个人及其单位每月将分别缴纳260元、1040元到城镇职工基本医疗保险，并将分别进入城镇职工基本医疗保险的个人账户及统筹基金账户当中。

500元门诊费用

统筹实际报销260元

友邦保险专家表示，罗小姐如果是在门诊就医看病，统筹基金每个月累计支付300元普通门诊基本医疗费用(当月有效，不滚存、不累计)。假设罗小姐当月发生500元的门诊费用，纳入可报销的医疗费用为400元，按照报销比例计算，门诊统筹可以报销260元费用。若罗小姐因病需要住院，如果是入住三甲医院的话，扣除1600元的起付线(一甲医院的起付线是400元，二甲医院的起付线是800元)后，统筹基金将按80%的比例(一甲医院的支付比例是90%，二甲医院的支付比例是85%)及罗小姐实际住院发生的费用中的基本医疗费用支付费用，最高累计支付为344808元。

假设罗小姐住院费用总共花费35000元，3万元纳入可报销范围，医保可以报销住院补偿11200元。

如果罗小姐的病情比较严重，实际发生的住院费用年度累计超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额344808元后，重大疾病医疗补助金按95%的支付比例支付住院的基本医疗费用，最高支付15万元。

医保住院最高保50万

患者实际花或超70万

就以上几点分析，罗小姐如果患大病，在住院方面最高可从城镇医疗保险中获得约50万元的保障。

专家表示，按照城镇医疗保险最高报销比例，在住院方面最高可从中获得约50万元的保障，但是消费者或许需要至少花费超过70万元才能获得最高报销。可配备重疾险来补充。

专家解读

目前的医保保障能否涵盖大病所需？

友邦保险专家表示，其一，必须是在职职工才能享受的待遇，如与单位终止了劳动关系停止缴费，次月将停止享受基本医疗保险待遇；其二，城镇职工医保的支付方式是以实际发生的费用为前提，必须是在指定的地区的医疗机构发生的医疗费用才能事后进行结算报销。而且有明文规定，在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的不予支付；其三，城镇职工医保报销还是有一定的比例限制、起付线、自付部分等方面的限制；其四，城镇职工医保并非什么药物、检查或者治疗方式都可以报销，在城镇职工医保制度中有着严格的用药范围和治疗范围；其五，城镇职工医保解决的是职工基本医疗费用问题，不会对一些隐形的损失，譬如职工因病而带来的收入损失、误工费等进行补偿。

统筹差额可用意外医疗保险补充

中德安联保险专家黄海燕告诉记者，医保中门诊保险意外所导致的医疗费用较少，医药费用部分主要报销六成，对于目前医保范围外的药品、检查和材料费，医保都不能报销。“可以购买意外医疗保险，检查费用及材料费都是意外医疗保险保障的重点。”

“罗小姐作为家庭的经济支柱之一，有将近90万元的房贷，其20万元的存款及5万元的股市市值，可作一时紧急的现金流，但仍存在较大的缺口。建议在家庭责任最重的人生阶段，加大身故的保障，以防万一。”黄海燕表示，商业重疾险是属于定额给付型，在疾病确诊的情况下，不管其治疗手段、用药种类，一次性给付对应保额，可以有效缓解生病造成的家庭资金压力。

保险专家表示，一般保费的支付不超过年收入的10%~15%。