上班族按月缴纳社保，即使你只拿着约为北京社会平均工资水准的收入，整个职业生涯你和单位的社保缴费也会达到百万元之巨。但是诸如主动辞职不能领取失业金、补缴养老险不是想补就能补、美容体检不能报销等社保应用中的细节问题，却并非人尽皆知。如何才能提高自己缴费的含金量，尽量享受更多由社保带来的福利待遇，是每名参保者都有必要知晓的问题。

针对当前社保实施过程中参保者经常遇到的问题，以及社保制度完善的方向，京华时报[微博]记者采访了对外经济贸易大学保险经济学院副院长、中国社保学会理事孙洁教授和社保实务专家、51社保网CEO余清泉。

专家认为，五险政策还有不少值得完善之处，比如养老保险替代率过低，生育保险尚未覆盖全部育龄女性，失业保险钱少限制多导致钱花不出去的问题，工伤保险“48小时生死线”更是争议不断。专家建议社保部门简化失业保险领取手续提高发放率，医保方面，专家建议将体检项目纳入报销，相对降低基金支出等举措。

□养老保险：养老金替代率目前仅四五成。养老险缴费是五险中的第一“大头儿”，占五险的约六成。虽然个人和企业缴费不少，可相比于财政买单的公务员退休金，企业职工养老金的替代率，即劳动者退休时养老金领取水平与退休前工资收入水平之间的比率，却差了一大块。

目前机关工作人员的退休收入替代率已经超过80%，甚至达到90%左右。而养老保险制度改革以来，由于种种原因，企业的养老金替代率却呈现逐渐走低的趋势，从改革初期的60%多降至四五成水平。

此前国务院已印发《关于机关事业单位工作人员养老保险制度改革的决定》，正式废除养老金双轨制。然而目前只是实现了制度并轨，待遇并未并轨。同时有关部门也基本明确，保持机关事业单位工作人员待遇水平不降低。而对于提高企业职工养老金替代率和养老金水平，目前有关部门暂无新政出台。企业职工无论你在职时收入有多高，都要做好退休后收入立刻降低一大截的准备。

不是缴费满15年就能够退休：国务院“关于建立统一的企业职工基本养老保险制度的决定”明确，本决定实施后参加工作的职工，个人缴费年限累计满15年的，退休后按月发给基本养老金。部分职工因此存在一个误区，以为只要参加养老保险并缴费满15年，就能退休回家领养老金了。实际上对于劳动者来说，退休年龄才是最重要的一环，以男性职工为例，不到60岁，即使你已经缴了30年的养老险，也暂不能退休。

补缴养老险不是想补就能补：目前对于养老险补缴，单位应缴未缴而导致的养老险缴费中断，有关部门是允许进行补缴的。而对于领取失业保险金的人员来说，在领取期间是不能参加养老保险并缴费的。这也势必造成个人养老险缴费年限一定程度的中断，并且对于这一时段中断的养老险缴费，有关政策是不允许事后进行补缴的。

■专家点评：养老金替代率短期难提高。对外经济贸易大学保险经济学院副院长孙洁教授认为，养老险是五项社保中制度最复杂、历史遗留问题最多的一项保险，有关部门能做出养老双轨制制度并轨的决定，已经是冲破了重重阻力，是一大进步。虽然进一步拉近公务员和企业职工退休待遇水平，特别是替代率水平，应该是有关部门下一步的重要工作任务，但显然这无法一蹴而就。

她分析说，如果硬性降低机关事业单位人员退休待遇，可能会造成新的社会问题。由于机关事业单位职工参加养老险的制度尚未建设完成，参保工作尚未完成，而且当前有关部门确定的企业职工养老保险工作重点是加快实现全国统筹，因此短期内提高企业职工养老金替代率水平可能尚不是有关部门的工作重点。

51社保网CEO余清泉则表示，相比提高企业职工养老金替代率，有关部门更应尽快降低养老险的缴费率。人社部曾表示，在列出统计数据的173个国家和地区中，我国社会保险缴费率居第13位，确实高于160个国家和地区，其中养老保险缴费率偏高。余清泉认为，养老险中单位约20%的费率确实太高，不利于企业长期发展。同时考虑到有关部门已明确表态我国将会逐步推出延迟退休的政策，企业缴费负担还会继续加重。因此降低企业缴费率是当务之急。

□医疗保险：就医要尽量去自己选定医院。关于医保，有些参保者会忽略一项重要规则，除了A类医保医院和专科医院、中医医院以外，大家就医尽量要去自己选定的定点医疗机构，否则除急诊外，你即便是去医保医院，诊疗项目也是医保范围内的项目，也得全额自费。

即使是在定点医疗机构，也并非所有的医疗项目都能医保报销。《城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》规定，基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围在非疾病治疗项目类，包括各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；各种减肥、增胖、增高项目；各种健康体检等。治疗项目类则包括除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；近视眼矫形术等。此外，各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目也不予支付。

值得关注的是，《北京市基本医疗保险规定》也规定，基本医疗保险基金不予支付下列医疗费用，包括因交通事故等责任事故造成的伤害。不过对于责任在于对方，且能够提供公安部门关于肇事方逃逸或无法查找责任人相关文字证明的，其医疗费用也可纳入医保支付范围。

半年“观察期”只缴费不报销：对于京籍职工来说，如果在解除劳动合同后60天内没有参加医保，后续选择在职介、人才中心存档以自由职业者身份自行参加医保，就要面临6个月的医保“观察期”了。在此期间，参保者需要缴费但不能报销，6个月后才能正常报销。不过不管京籍职工还是非京籍职工，即使在解除劳动合同后60天内没有参加医保，只要之后找到单位，通过单位参加职工医保，即可“当月缴纳当月享受医保”。

对于京籍且一直在职介、人才中心存档以自由职业者身份自行参加医保的人员来说，假如中断缴费3个月，那么他们再次在职介、人才中心以自由职业者身份参加医保，也要面临6个月的医保“观察期”。

■专家点评：体检报销能减轻医保支出。医保部门相关工作人员向京华时报记者表示，医保制度的最重要原则就是保证基本医疗支出，因此对于美容、体检等非医疗治疗的行为，是不予报销的。而对于交通事故，只有责任完全在于对方，且出现对方逃逸不负担医疗费的问题，才能由医保报销。

针对“观察期”只缴费不报销的问题，该工作人员解释，这是考虑到职工医保缴费费率超过12%，存档者的缴费费率却只有约7%，低了不少。由于缴费水平不同等因素，才设置了“观察期”。

针对“观察期”的问题，余清泉认为，这一限定确实有存在的必要。职工医保参保者从一家单位跳槽到另一家单位，即使中间中断缴费，续保后也没有“观察期”，这是因为职工医保参保具有强制性，而自由职业者是否存档和参保则是自愿的。如果不设置“观察期”，可能出现自由职业者在需要手术、住院等医疗花费高昂的情况下才参保，术后又中断缴费的可能。而这种选择性参保，会给医保基金带来支出剧增的冲击。因此“观察期”的设置是有其合理性的。

对于体检项目不能报销的问题，余清泉向京华时报记者表示，体检对于及时发现参保者潜在疾病和小病大有裨益，可以防范一些小病演化成大病或需要长期服药的慢性病。从根本上说，这对于减轻医保基金未来的支出规模，是一种未雨绸缪的做法，花小钱办大事。他建议有关部门可规定一些体检项目能纳入医保报销，或者也可采取每年报销300元体检费这种直接的办法。

□工伤保险：工伤认定有条“48小时生死线”。无论是自2004年1月1日起施行的《工伤保险条例》，还是修改后自2011年1月1日起施行的新《工伤保险条例》，始终存在争议较大的一条，即“职工在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，视同工伤”。

这就意味着，如果工亡职工是在第49小时死亡的，即使只多了1个小时，也无法被视同工伤了。对于工亡职工的直系亲属来说，即使单位和职工为其缴纳了多年的工伤保险费，也无济于事，其损失不可谓不大。

《工伤保险条例》规定，职工因工死亡，其近亲属按规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金。其中一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。根据国家统计局发布的《中华人民共和国2013年国民经济和社会发展统计公报》，全国城镇居民人均可支配收入调整为26955元。据此，2014年一次性工亡补助金为539100元。

48小时大限来临之际，保命还是要工伤赔偿，对工伤职工家属来说，至今是个残酷的抉择。

■专家点评：工伤认定时限难取消但可放宽。48小时的限制能否放宽或者修改，是如今对于工伤保险争论较大的问题。余清泉表示，现阶段来看，当时立法者考虑更多的是操作性。虽然条文是死板了一些，不过作为一项制度，总得有个时限类的规定，以简化认定标准，提高政策执行力。

他认为，工伤认定应主要看是否与工作相关，只要被认定和工作相关，工作对职工的身体健康造成了影响，应该即可获得工伤保护。虽然完全取消时间限制不现实，但建议有关部门可适当考虑将这一时间范畴扩大，例如72小时甚至更长，以减少争议的发生。同时，对于工作过劳以及长期加班对职工身体健康形成的影响，也应作为认定标准之一。

□失业保险：职工主动辞职不能领失业金。《北京市失业保险规定》提出，具备下列条件的失业人员，才可以领取失业保险金，即所在单位和本人按规定履行缴费义务满1年的；非因本人意愿中断就业的；已办理失业登记，并有求职要求的。换言之，主动辞职的不算，缴费不满1年也不行。

财政部今年5月发布的“2015年全国社会保险基金预算情况”显示，企业职工基本养老保险基金、城乡居民基本养老保险基金、城镇职工基本医疗保险基金、居民基本医疗保险基金、工伤保险基金、生育保险基金的收入规模和支出规模均大体相同。只有失业保险基金收入1401.97亿元，支出745.25亿元，支出仅为收入的53.1%。在公众和专家频频为养老险和医保的资金缺口问题而困扰时，失业保险却面临着钱“花不出去”的问题。

除了上述标准相对较低而限制条件较多外，有关政策还规定，在领取失业金期间是不能参加养老保险并缴费的。根据我国养老险多缴多得的制度设计，为了保证自己的退休待遇尽量少下降，部分失业人员选择不领失业金，而是把档案存在职介或人才中心，以自由职业者身份自己缴纳养老保险。这也进一步造就了五险中失业险特有的收入较多而支出相对较少的情况。

多次失业者最长只能领两年：按照北京现行标准，累计缴费时间满1年不满5年的，失业保险金月发放标准为1122元；累计缴费时间满5年不满10年的，失业保险金月发放标准为1149元；累计缴费时间满10年不满15年的，失业保险金月发放标准为1176元；累计缴费时间满15年不满20年的，失业保险金月发放标准为1203元；累计缴费时间满20年以上的，失业保险金月发放标准为1231元。从第13个月起，失业保险金月发放标准一律按1122元发放。

失业人员领取失业保险金期限内，重新就业后再次失业的，缴费时间重新计算，领取失业保险金的期限可以与前次失业应领取而尚未领取的失业保险金的期限合并计算，但是最长不得超过24个月的上限。