医保最高报普通门诊80%费用，买对商业险看病少花钱

不记青梅

本帖最后由银财李凤于 2015-4-13 20:40 编辑

医保：最高可报普通门诊80%费用。广州“医保新政”实施后，门诊报销的比例有一定的上浮，但也有一些条件。

根据广东医保局披露的信息，职工医保参保人如果到社区医院（俗称“小点”）定点了，那么，“看门诊”的费用报销比例由之前的75%调高到80%。如果经过“小点”首诊并经转诊后30日内，再到其他选定医疗机构（俗称“大点”，一般为三级医院）门诊就医，就可以享受55%的报销比例（之前是50%）。不过，“上班族”要是不经过社区医院首诊和转诊，直接就去“大点”门诊看病，报销比例是要打折的，之前是50%，现在得降为45%。

众所周知的是，社会医保只是一项基础保障，普通门诊的待遇标准有相应限额，每人每月最高报销限额是300元，当月有效且不滚存、不累计。有些门诊特定项目还设定了起付标准，比如急诊留观达到1600元才能报销。

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商业险：

门急诊保险可“接力”报销：鉴于基本医保留有的空间，险企对于门诊保险市场也有不同程度的开发。就在“医保新政”执行前一周，国内某寿险公司就在其官网开卖一款面向个人的专业门急诊险种，它可以对报销之后的门急诊医疗费用（医保范围内）进行“再报销”。

记者从上述产品条款中获悉，它是一款普通疾病门诊报销保险，18岁到39岁保费300元/年，40岁到49岁保费750元/年，医疗费用达到100元即可申请报销，保额最高能达到3000元。

该款产品规定，对于已有医保、公费医疗或者商业性补偿型医疗保险的，剔除已获得的费用补偿和100元的免赔额后，保险公司再按剩余部分的80%进行赔付，这样就可以进一步减少消费者的门诊看病花销。而对于那些没有任何保障的“裸保一族”而言，除去100元的免赔额后，可以直接按照门急诊费用的70%进行赔付。

不过，这款门急诊险圈定了报销范围，消费者只有去二级及以上医院或保险公司规定的定点医院进行门急诊医疗，才能享受相应的保障，到基层的社区医院并不能报销。

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还有哪些商业险能报门诊？

部分高端医疗险覆盖门诊医疗：事实上，上文的专业门诊险在市面上并不是孤例。在此之前，也有保险公司在个险渠道推广类似险种，也覆盖了疾病门诊医疗。这些产品的定位都比较高端，起投金额也较大，有的仅面向儿童。

以某公司开发的一款高端医疗险为例，1万元/年起投，主要面向18岁以下的少儿。比如说家里的小宝宝头痛脑热时常会有，年纪幼小发生点意外伤害也在所难免，看门急诊的费用都可以由这一险种来报销。与前面提到的专业门诊险不同，这种高端医疗险并不需要遵循“补偿原则”，即在赔付时它不需要参照其他途径（如医保、商业医疗险等）获得的补偿，可以定额给付。

记者从条款中获悉，该产品覆盖了因意外伤害和疾病引发的门急诊医疗，报销费用有12项，包括挂号费、医生诊（治）疗费、药品费（医生开具的）、门诊手术费等。此外，它不限制就诊次数，也不设保额上限，只要到指定的医院和指定的窗口就诊即可。

“除了高端医疗险，一般的医疗险也能报销门诊费用，只不过都是要以住院为前提才可以报销，没有住院就不能报销疾病门诊。”记者还向一位业内人士了解到，目前国内市场上主流的医疗险种（如重疾险、住院医疗险）多倾向于身患重大疾病之后进行定额赔付，或者补贴住院津贴，那些“靠住院”才能报销“看门诊”的医疗险多以附加险的形式存在。

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门诊医疗险多“批发”给公司：针对门诊医疗险市场，一些保险公司比较流行的做法，就是将普通的门诊医疗险“批发”给一些企事业单位。单位统一为有子女的员工投保了这一险种后，宝宝全年的门诊医疗费用都可通过保险来报销。

“目前保险公司大多只接受团体投保，且对团体投保的最低人数有一定要求，一些保险公司还规定投保门诊险的人员必须是参加了基本医疗保险的。”一家寿险公司的核保核赔人士表示。

记者找到了一款由某外资寿险公司开发的“团体医保补充医疗保险”，该产品规定参与投保的人数要在5人以上。同时，一家单位至少要有75%的员工投保。不过，这款产品并未对年龄有过多限制，退休人员也可参保。

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而从具体的保障范围来看，它包含基本保险责任和6项可选保险责任。参保人员需要在医保指定或认可的医疗机构进行治疗（住院或门诊），它会在医保所报费用和免赔款基础上进行“再报销”，具体报销多少就看当初约定的比例。

不过，值得指出的是，因为保险公司将赔付额定位于“医保”赔付不足的个人自负部分，这就将大量未参加“医保”的人剔除在外了。另外，也并不是所有的团体医疗险都能报销疾病门诊医疗，有些产品规定只有因意外导致的门诊才能报销。

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意外险报门诊费但仅限意外伤害：从现有的专业门急诊医疗险或“团体医疗险”来看，它们都能将头痛脑热之类的普通疾病纳入门诊报销范畴。此外，大部分意外险中也能报销门诊医疗费用，只不过从产品名称就可以判断，它报销前提一定是发生了意外情况。

在意外险的条款规定里，一般会有“意外伤害医疗”这项。拿国内某大型寿险公司推售的一款短期综合意外险来说，它涉及到门诊医疗报销的内容就在“意外伤害医疗”条款之下，“因遭受意外伤害事故需门诊或住院治疗，发生的医疗费用，就其事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用超过人民币（6.2167, 0.0082, 0.13%）200元的部分给付医疗保险金。”

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上述产品所谓的“意外事故”，可以简单理解为头痛脑热不算，出门被花盆砸了才算，而且门诊治疗的地方一定要是二级以上（含二级）医院。报销的金额要看医保（或单位购买的团险）报了多少，减去200元的免赔款，然后对剩余部分进行分级累进、比例给付医疗费用，产品保额为1万元。

不过，另外一家寿险公司的一款意外险在赔付时并没有这么复杂，它在赔付时直接除去医保所报费用以及免赔额后，对剩余部分进行100%的赔付（不含自费项目和药品）。这款产品的保额和上述意外险一样，保障期都是一年，但对应的保费要贵20元。